江西省医疗保障局公开征集医保基金管理突出问题线索

为深入开展全省医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用监督管理过程中的各类违法违规问题，坚决维护医保基金安全和人民群众健康权益，营造风清气正的医保基金运行环境，现面向社会公开征集医保基金使用管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、征集内容

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员违法违规使用医疗保障基金的行为

1.通过各种方式诱导参保人员虚假住院骗保的；

2.通过聚敛医保凭证、伪造和虚假开具医药服务文书欺诈骗保的；

3.通过串换项目、违规诊疗、违规收费等方式违法违规使用医保基金的；

4.由于自我管理主体责任不到位造成医保基金损失、屡查屡犯、对抗检查的；

5.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员违法违规使用医疗保障基金的行为

1.通过伪造处方的方式欺诈骗保的；

2.诱导虚假购药及参与倒买倒卖“回流药”等方式欺诈骗保的；

3.不严格执行实名制购药、串换药品等方式违法违规使用医保基金的；

4.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）涉及参保人员违法违规使用医疗保障基金的行为

1.通过倒卖药品、伪造处方和骗取医保待遇等方式欺诈骗保的；

2.冒用他人医保凭证欺诈骗保的；

3.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（四）涉及医保部门及行政部门和经办机构工作人员的违法违规行为

1.对巡视、举报、上级交办的重点线索等不予处理或处理时避重就轻、弄虚作假的，向被监督检查对象通风报信、泄露敏感信息，以及徇私枉法、包庇纵容的；

2.办理医保业务不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众拖延、推诿刁难，在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料、将不符合条件的纳入定点范围的；

3.履行审核检查职责时存在不严格、不按规定程序办理的问题，医保基金结算清算与资金拨付审核不严、结算清算不及时，对定点医药机构协议管理松懈，医保经办机构制度不健全、内控有漏洞导致医保基金安全存在隐患，克扣医药机构医保资金的；

4.其他违法违规行为。

（五）上述违法行为中，党员和公职人员存在以权谋私、吃拿卡要、收受贿赂的问题。

二、征集方式

可采取来电、来信等方式进行。

（一）受理电话：

0791-86316066

（二）电子邮箱：

ybj_jjc@jiangxi.gov.cn

（三）来信地址：

南昌市东湖区豫章路72号江西省医疗保障局106室

三、奖励标准

举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于印发<江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则>的通知》（赣医保发〔2023〕6号）文件精神，按案值的一定比例给予一次性资金奖励，举报奖励金最低不少于200元，最高20万元。

四、注意事项

1.反映问题线索需说明反映对象、发生时间、具体问题，如有相关证据材料，请一并提交；

2.反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

3.鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报、积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；

4.遵守有关国家法律法规。

欢迎社会各界和广大干部群众积极参与监督举报，江西省医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理，感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！

江西省医疗保障局

2025年4月23日

来源：“江西医疗保障”微信公众号